様式第１６号（第２８条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の申請等取下げについて（願い）　　　　年　　月　　日付けで申請・届出いたしました　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の申請等は、次の理由により取下げを願い出ます。

記

（理由）	

			

※　受　　　付　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印欄は、記入しないこと。