様式第１７号（第３０条関係）
危険物製造所等の許可等取消し願出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
　危険物　　　　　　　　　　　　　の　　　　　　　の取消しについて（願出）　　　　年　　月　　日付けで（許可、承認、交付）を受けた危険物の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　は、次の理由によりその取消しを願い出ます。

記

（理由）	

			

※　受　　　付　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印欄は、記入しないこと。