様式第１５号（第２７条関係）
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　　月　　日
　湖北地域消防組合管理者　様
　届出者
　住所　　　　　　　　　　TEL 　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
設置場所		
在庫管理に従事する者の職務及び組織		
在庫管理に従事する者に対する教育		
在庫管理の方法		
危険物の漏れが確認された場合に取るべき措置		
その他必要な事項		
※　　受付欄	※　備考	

　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印欄は、記入しないこと。